[양식1. 참가신청서]

2022년 청소년의 달 행사 어울림 with 펀그라운드

청소년 무대 공연 참가 신청서

공연일시		2022년 5월 27일(금) 18:00 ~ 19:00					공연장소		펀그라운드 진건 (남양주시 진건읍 사릉로 406-1) ※ 진건초등학교 앞
참여분야		(댄스, 보컬, 밴드, 치어리딩, 난타, 퍼포먼스 등 )
학교							동아리명
동아리 소개 (간략하게)
대표					학년/반				학생연락처
지도교사							교사연락처
출연진 (총 명)		성명		연락처		초상권 및 개인정보 보호동의여부		성명			연락처			초상권 개인정보 보호동의여부
						서명								서명
						서명								서명
						서명								서명
						서명								서명
공연 순서
순서	장르		곡 명							인원			소요시간		비고
1

※ 공연시간은 5분 이내

[양식2. 개인정보 제공 동의서 및 초상권 사용 동의서]

개인정보 및 초상권 제공 동의서

■ 본인은 2022년 어울림 with 펀그라운드 공연 영상 참가자 (청소년□, 지도교사□)로써

정보제공 동의 필요가 있다는 것과 초상권 및 개인정보 수집 목적 등

아래 유의사항을 이해하였으며,

￭ 개인정보를 제공하는데 동의합니다. (예□,  아니오□)

￭ 초상권을 활용하는데 동의합니다. (예□,  아니오□)

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 2022년 남양주시청소년수련관이

진행하는 어울림 with 펀그라운드 공연 참가의 목적으로만 사용되고, 정보 취급기관 중

주관단체는 2022년도에 한하여 해당정보를 관리ㆍ폐기하며, 담당지자체는

「공공기록물 관리에 관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기합니다.

- 정보제공 동의 항목

◦ 청 소 년 : 성명, 학교명, 학년, 연락처

◦ 지도교사 : 성명, 연락처, 소속

◦ 동영상 활용 : 홈페이지 게시, 영상 제작, 온라인 유튜브채널  및 SNS 게시,

보관자료 제작, 캡처화면 활용

- 초상권 동의 항목

◦ (초상권 사용목적)어울림 with 펀그라운드 무대 공연 공연 영상 제작 및 배포

◦ (초상권 사용처)어울림 with 펀그라운드 홍보 및 운영을 위한 홈페이지,

유튜브, 인스타그램, 블로그 등 온라인 SNS 플램폼 일체

◦ (동의내용)인격을 침해하지 않는 범위 내에서만 저작물에 대한 편집 및 후 보정을

할 수 있으며, 저작물에 대한 저작권 또한 남양주시청소년수련관에

있음에 동의합니다.

- 정보 취급기관

◦ 2022년 청소년의 달 행사 어울림 with 펀그라운드 주관단체

(남양주도시공사 남양주시청소년수련관)

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다.

2022년    월    일

성명             (서명)

만14세 미만 청소년의 경우 법정대리인 성명             (서명)