붙임 3

청소년운영위원회 지원신청서
참가자 인적사항
성명			생년월일
소속	※ 학교 재학중인 청소년은 학교와 학년을 적어주세요! 학교에 다니지 않는 청소년은 소속이 있는 경우만 적어 주세요!
보호자 성명			보호자 연락처
개인별 활동 시 유의사항	※ 건강상 유의사항 등 담당 지도자가 파악해야 할 유의사항을 적어주세요!
관련 경험	기간	소속	내용
	※ 특이사항
개인정보 수집 및 활용에 대한 동의
수집 이용 목적 : 정약용펀그라운드 청소년운영위원회 운영 및 관리목적 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 소속, 보호자 성명 및 연락처 개인정보의 보유 및 이용기간: 신청자 활동 기간 내 1년 보관 후 파기 위 사항의 개인정보를 [정약용펀그라운드]에서 수집 및 활용하는 것에 동의합니다. 또한, 본인의 초상권과 관련하여 활동 참여 중 사진/영상물에 기록될 수 있으며, 향후 기관 및 활동․프로그램 등의 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다. ▢ 동의 ▢ 동의하지 않음
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 정약용펀그라운드 유스호스텔 청소년운영위원회에 신청합니다. 년 월 일
신청자(본인) : (서명 또는 인) 법정대리인(보호자) : (서명 또는 인) ※ 신청자가 만 14세 미만인 경우 법정대리인의 서명이 필요합니다.
정약용펀그라운드 센터장 귀하