서비스 연계 동의서

청소년인적 사항

이 름

생년월일

주 소

(연락처                 )

연계기관

및

요청 서비스 내용

요청 기관

대상 기관

□	학교, 교육청(또는 WEE센터)
□	경찰관서
□	지방고용노동청 및 지청
□	국․공립병원
□	보건소 또는 정신건강복지센터
□	청소년쉼터 등 보호시설
□	청소년상담복지센터
□	학교 밖 청소년 지원센터
□	보호관찰소
□	기타

□	학교, 교육청(또는 WEE센터)
□	경찰관서
□	지방고용노동청 및 지청
□	국․공립병원
□	보건소 또는 정신건강복지센터
□	청소년쉼터 등 보호시설
☑	청소년상담복지센터
□	학교 밖 청소년 지원센터
□	보호관찰소
□	기타

인계자                      (서명)

(소속, 성명)

인수자                      (서명)

(소속, 성명)

요   청

서비스 내용

위 본인은 보다 전문적인 상담·보호·교육·의료·자립 등의 청소년 지원 서비스를 받기 위해 지역사회청소년통합지원체계의 필수연계기관으로 인적사항 및 요청서비스 항목 등을 제공하는 것에 동의합니다.

년         월        일

본인(또는 보호자) :                    (서명)

관계(보호자의 경우) :                  (서명)