지   원   신   청   서

청 소 년(학생) 개 인 정 보
성 명			생년월일
연락처			전자메일
주 소
소 속 (학교 또는 단체명)				연령 (전공)
지원부서	▶행사기획부 : 타 위원회와의 교류를 기획, 진행하며 사회의 다양한 활동 기획 및 참여 ▶내부기획부 : 위원회 내 연락과 회계를 담당하며 내부 위원들의 교류, 워크숍 기획 ▶홍 보 부 : 위원회 소개, 활동 등을 다양하게 홍보 [희망하는 부서 : ]
활동경력
기 간	소 속		내 용					비고
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 제21기 남양주시 늘푸른청소년위원회에 지원합니다. 첨부 : 자기소개서 1부. 개인정보 수집·이용 동의서 1부. 2021년 00월 00일 신청자 (서명)

자   기   소   개   서

개인정보 수집 ․ 이용 동의서

본인은 늘푸른청소년위원회 위원으로 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 남양주시가 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 생년월일, 이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	10년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 일반개인정보의 선택적 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	10년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 정책에 대한 정보 안내가 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	생년월일
수집 및 이용목적	보험가입, 위원회 참여 청소년의 활동기록 유지
보유 및 이용기간	10년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

2021. 00. 00.

성 명：             (서명)

남양주시장 귀하