[펀그라운드 진접] 2023년 주말·방학 방과후학교 “Youth Fit”참가신청서

◈ 주말·방학 방과후학교 프로그램 신청서

신청프로그램	평일 오전 건강증진 프로그램	□ 필라테스(화_10:00~12:00) □ 체력증진_스포츠활동(수_10:00~12:00) □ 체형교정(목_10:00~12:00) □ 체력증진_스포츠활동(금_10:00~12:00)
	평일 오후 취미생활 프로그램	□ 마음공방(화_13:00~15:00) □ 힐링테라피_음악(수_13:00~15:00) □ 자기브랜딩(목_13:00~15:00) □ V-log 제작(금_13:00~15:00)
소속 학교				학년·반
학생 성명	(서명)			학부모 성명	(서명)
학생 연락처				학부모 연락처
생년월일, 성별			남, 여	이메일

주말·방학 방과후학교 개인정보 제공 동의서

￭ 수집된 개인정보자료·개인정보 제공 동의서는 방과후학교 “Youth Fit” 참가 등의 목적으로만 사용되고, 정보 취급기관 중     주관단체는 2023년도에 한하여 해당정보를 관리ㆍ폐기하며, 구리남양주교육지원청과 펀그라운드 진접은 「공공기록물     관리에 관한법률」에 따라 관리·폐기합니다.

￭ 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

- 개인정보 수집·이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
학생(학교명, 학년, 반, 성명, 연락처, 이메일, 생년월일, 성별), 학부모(성명, 연락처)	주말·방학 방과후학교 참가 학생 선정 및 운영	2023.7.24.~2023.12.31

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 주말·방학 방과후학교 참가 학생 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

※ 만 14세 미만 학생의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

- 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	제공 목적	항 목	보유기간
학교, 구리남양주교육지원청, 펀그라운드 진접	주말·방학 방과후학교 운영	학생(학교명, 학년, 반, 성명, 연락처, 이메일, 생년월일, 성별), 학부모(성명, 연락처)	2023.7.24.~2023.12.31

※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 주말·방학 방과후학교 참가 학생 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

※ 만 14세 미만 학생의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

2023년    월    일

성명             (서명)

만14세 미만 청소년의 경우 법정대리인 성명             (서명)