개인정보 수집․이용 및 제공 사전 동의서

성 명

학교명

학년

무료지원

자격유형

예시) 수급자

개인정보

수집·이용

동의

1. 개인정보의 수집·이용 목적

- 강남구청의 강남인강이 제공하는 「수강권 무료 지급 대상 기준」 요건에 맞는 증빙 서류 접수 및 본인 확인·자격 요건 확인

2. 수집·이용·제공하려는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일, 세대주 성명, 세대주와의 관계, 그 밖에 제출한 서류(무료 지급 대상 증명·확인서)에 기재된 정보

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 수강권 지원사업 종료시까지

4. 개인정보의 제공 기관: 남양주시 미래교육과·강남구청 교육지원과

※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 인터넷 강의 수강권 지원 서비스가 제한됩니다.

■ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( □ 예     □ 아니요 )

제3자

개인정보 제공 동의

인터넷 강의(강남인강) 수강권 무료 발급을 위하여 제3자에게 개인정보를 제공합니다.

귀하는 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 제3자 개인정보제공에 동의하지 않을 경우 수강권 지급이 제한됩니다.

제공기관	제공 목적	제공 항목	보유기간
강남구청 교육지원과	무료 수강권 발급	이름, 생년월일 연락처, 주소, 무료지원 대상 종류	강남인강 서비스 종료시 까지

■ 위와 같이 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? ( □ 예     □ 아니요 )

행정정보

공동이용 동의

및

본인정보

제공요구

※ 수급자, 차상위, 국가유공자, 5‧18민주유공자, 한부모가정, 장애인만 작성

본인은 인터넷 수강권 무료 지급 사무의 처리를 위하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다.

2. 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「전자정부법 시행령」 제90조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오. (필요시 기재사항)

주민등록번호

무료 지원 대상자 전체 필수 기재

(유공자의 경우 유공자 주민등록번호 함께 기재)

보훈번호

국가유공자 (5·18민주유공자) 유족 또는 가족 확인서 제출 대상자 기재

외국인등록번호

한부모가족증명서, 장애인증명서

제출 대상자 중 외국인 기재

※ 행정정보의 공동이용에 대하여 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없으며, 동의하지 아니한 경우 본인이 해당 증빙서류를 직접 제출하여야 하고, 자료가 불충분할 경우에는 인터넷 강의 수강권 지원 서비스가 제한될 수 있음을 알려드립니다.

■ 위와 같이 행정정보공동이용 및 본인정보 제공에 동의하십니까?

( □ 예     □ 아니요 )

신청자 본인은 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 관한 사항에 대해 충분히 숙지했으며

인터넷 강의(강남인강) 수강권 무료 지급을 신청합니다.

년       월       일

신청인                (인/서명)

남양주시장 귀하