상 담 의 뢰 서

의뢰자	기관명 :	의뢰일 : 년 월 일
	담당자 :	의뢰자 연락처 :
내담자 인적사항	성 명 :	생년월일 : 년 월 일 (양ㆍ음)
	소 속 : 학교 학년 반 (재학∥중퇴)		성별 : (남ㆍ여)
	현주소 :
	내담자 연락처 :	보호자 연락처 :
의 뢰 내 용
◎ 의뢰목적
◎ 내담자 호소내용
◎ 의뢰자 관찰사항 및 견해

상기 내담자를 귀 기관에 의뢰하고자 합니다.

남양주시청소년상담복지센터 귀중