	2020도 제12기 청소년기획단 블루브레인 지원신청서

1. 개인정보 수집 동의  : 동의자 성명 ______  (인/서명)

2. 개인 고유식별정보(주민등록번호) 수집동의 : 동의자 성명 ______  (인/서명)

※ 지원신청서에 기재하는 개인정보는 지원자가 청소년 활동에 참여하는데 있어 동명이인의 식별과 청소년 활동에 필요한 인적사항 확인을 위하여

활용하고 있으며, 그 외의 목적으로 활용하거나 제3자에게 제공(관련 법령에서 허용하는 사항 제외) 하지 않습니다.

3. 본 단체 관련 규정 동의 : 동의자 성명 ______  (인/서명)

성 명		생년월일		※ 사진 부착 필 사진 미부착 시 서류전형 감점요인
학 교		학년 / 반
주 소
본인연락처		보호자연락처
E_Mail
자신을 흥미롭게 소개하는 글을 작성해주세요. (모든 항목 글자 수 제한 없음)
청소년기획단 “Blue Brain” 에서 속하고 싶은 부서를 2지망까지 쓰고 그 이유를 서술해 주세요. (축제분과, 홍보분과, 커뮤니티분과, 프로젝트분과 중 택 2)
자신이 가장 중요하다 생각하는 가치와 그 이유를 작성해주세요.
자신의 장단점과 앞으로의 다짐을 작성해주세요.

위와 같이 2020년도 청소년기획단 블루브레인 참가를 신청합니다.

2020.    .    .

신청자          (인)

남양주시청소년수련관장 귀하

학 교 장 동 의 서

※ 최종 합격자만 제출

성    명:

생년월일:

본인은 위 청소년이『제 12기 남양주시청소년수련관 청소년기획단』 단원으로 선발되어 아래와 같이 활동하는데 동의합니다.

※ 주요활동 - 정기회의 : 월 1회(토요일)

- 임시회의 : 긴급하게 처리해야 할 안건 발생시

- 워크샵(1박 2일), 청소년참여활동, 분과별 회의 및 활동

- 청소년어울림마당, 청소년공모사업 프로그램 기획·운영 등

소속기관(학교)명 :

소속기관(학교) 주소 :

2020.    .     .

학 교 장 :              (직인)

담당교사 :           (인)    연락처 :

남양주시청소년수련관장 귀하

※ 학생 청소년일 경우 기록

보  호  자  동  의  서

※ 면접 대상자 필수 제출

성    명:

생년월일:

본인은 위 청소년이 『제 12기 남양주시청소년수련관 청소년기획단』 단원으로 선발되어 아래와 같이 활동하는데 동의합니다.

※ 주요활동 - 정기회의 : 월 1회(토요일)

- 임시회의 : 긴급하게 처리해야 할 안건 발생시

- 워크샵(1박 2일), 청소년참여활동, 분과별 회의 및 활동

- 청소년어울림마당. 청소년공모사업 프로그램 기획·운영 등

보호자  성           명 :

주           소 :

청소년과의 관계 :

2020.    .    .

보 호 자 :            (인)

남양주시청소년수련관장 귀하