펀그라운드 진접 청소년운영위원회 참가신청서
성명		성별	여□ 남□		생년월일(나이)			ex.051011(18세)				사진
연락처			비상연락처
E-mail			소속				학교			학년
주소
자기소개 (장단점, 성격 등)
지원동기 (지원하게 된 계기 등)
활동계획 및 각오 (운영위원회 활동 포부 마음가짐 및 태도 등)
개인정보 활용 동의
관련 법	개인정보 보호법 제15조, 제21조, 제22조, 제24조
구분	내용					구분					내용
수집 및 이용자	펀그라운드 진접					보유 및 이용기간 처리 위탁사항					작성일로부터 1년 후 파기 단, 관련법령에 따라 회원정보를 보유하여야 하는 경우에는 예외로 함
수집항목	성명, 성별, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소 등 참가신청서에 작성된 내용, 활동사진 및 영상물
수집 및 이용목적	본인 식별 절차에 이용, 프로그램 참가 신청, 공지사항, 관련 자료 발송, 서비스 정보의 제공 등
[개인정보수집, 이용, 보유 및 처리 위탁에 대한 동의] 개인정보수집 이용에 동의를 거부할 권리가 있으며, 미동의시 프로그램 신청이 되지 않을 수 있습니다. □ 동의 □ 동의하지 않습니다. [고유식별정보수집, 이용의 동의] 고유식별정보수집 이용에 동의를 거부할 권리가 있으며, 미동의시 프로그램 신청이 되지 않을 수 있습니다. □ 동의 □ 동의하지 않습니다. ※본인은 펀그라운드 진접의 상기와 같은 본인 개인정보를 수집하고 이용함에 있어서 해당 내용을 충분히 확인하고 해당내용에 동의합니다. 미동의시 프로그램 신청이 되지 않을 수 있습니다. □ 동의 □ 동의하지 않습니다.
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2023년도 펀그라운드 진접 제2기 청소년운영위원회에 지원합니다. 또한 펀그라운드 진접에서 청소년운영위원으로 프로그램에 참여 중 프로그램 진행을 위한 개인정보 수집을 허락함과 동시에 본인의 초상이 사진, 영상물로 기록될 경우 향후 관련 홍보에 이용될 수 있음에 동의합니다. 2023년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 펀그라운드 진접 센터장 귀하

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 펀그라운드 진접

∎ 관련법규 :「개인정보 보호법」제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용[필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용, 영구보관
소속, 이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공
이름, 생년월일, 소속, 이메일	청소년수련시설 종합정보시스템 등록

※ 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 청소년운영위원회 활동에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 • 활용에 동의 하십니까        □동의함.       □동의하지 않음.

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보

수집 및 활용에 동의함.

2023년      월       일

성    명 :               (인)

펀그라운드 진접 센터장 귀하

보 호 자 동 의 서

(최종합격자 제출 서류, 19세 미만인 경우 제출)

성    명：

생년월일：

본인은 위 청소년이 펀그라운드 진접 □제2기 청소년운영위원회□ 위원으로 위촉되어 활동하는 데 동의합니다.

보호자  성 명：

주 소：

청소년과의 관계：

2023.  2.   .

보 호 자：           (인)

※  만 19세 미만 청소년일 경우 제출